«Ya existe una forma de acabar con la epidemia del VIH»

Javier Martínez Picado es profesor de investigación del Instituto Catalán de Investigación y Estudios Avanzados (ICREA) en Irsi Caixa y miembro del equipo de investigación que consiguió el segundo caso de curación del VIH del mundo, el llamado paciente de Londres, que se sometió a un trasplante de células madre para tratar un linfoma. El donante contaba con una mutación (CCR5delta32) que impide que el VIH infecte las células con el virus. A los 16 meses, los médicos decidieron interrumpir el tratamiento con antirretrovirales y, 18 meses después, el VIH sigue sin reaparecer en su organismo. Es el segundo caso de ‘curación’ del VIH, después del de Timothy Brown, el ‘paciente Berlín’. El investigador ha participado en Madrid en una jornada organizada por Janssen - ¿Podemos hablar de curación o de curación funcional del VIH? En el caso del ‘Paciente de Londres’ lo hemos definido como remisión a 18 meses. ¿A partir de cuándo podemos llamar curación? ¿Un año? ¿Dos, tres? No tenemos referencias. La única referencia es la de Timothy Brown, que era la única persona curada del VIH. No podemos afirmar que a partir del tercer o cuarto año el virus no vaya a reaparecer. Hablamos de remisión, pero somos muy optimistas de que esto va a ser definitivo. Y si finalmente lo es, yo no hablaría de curación funcional, sino de erradicación, porque el virus ya no está en el organismo. - Erradicación es otro concepto que hace unos años era impronunciable en el ámbito del VIH pero parece que ahora está sobre la mesa. Hablamos de erradicación en el cuerpo. Es una palabra un poco tabú para muchas personas, que prefieren hablar de curación funcional, es decir, de una situación en la que el sistema inmune, de forma autónoma, controla el virus. Parece que hay más esperanzas puestas en esto. Pero con estos dos casos [el paciente de Londres y el de Dusseldorf], y con los que espero que van a venir, podremos hablar de erradicación porque, de hecho, el virus no aparece. - ¿Cómo se ha realizado el caso del ‘Paciente de Londres? ¿Es igual que el de Berlín? En el caso de Timothy Brown era heterocigoto para la mutación delta 34, mientras que el de Londres no. Además, también tuvo un acondicionamiento pretrasplante muy intenso: radioterapia de cuerpo entero y quimioterapia múltiple. Mientras que el de Londres no ha recibido radiación y una quimioterapia de baja intensidad, por lo que no ha sufrido los efectos secundarios que sufrió Timothy Brown. Los dos han recibido la médula de un donante con mutación CCR5 delta 32, las células del donante han repoblado rápidamente al paciente, lo que ya sabemos que es un buen pronóstico. - ¿Significa que el trasplante de médula es para todas las personas con VIH? No; hay que dejar claro que el trasplante de médula es una opción reservada exclusivamente para personas con estas condiciones. Las personas con VIH desde luego no son, de momento, candidatos a esta terapia. Nos va a costar erradicar el VIH del planeta por cuestiones más relacionadas con aspectos sociales y económicos que científicos - ¿Cuántos casos hay en su estudio similares? En nuestra cohorte, que empezamos hace 4 años, tenemos 45 paciente registrados, se han realizado 39 trasplantes y de estos 26, personas siguen vivas. De los que están vivos, 19 llevan ya un año después del trasplante uno de ellos es el paciente 36, que es el de Londres, y el otro el 19 (paciente de Dusseldorf),que lleva 4 meses de seguimiento sin tratamiento. Hay pacientes en los que se han hecho trasplantes con células de donante con la mutación o que no tienen la mutación. El hecho de que el donante tenga la mutación aporta un plus, porque significa que el VIH no lo va a tener ‘fácil’ para replicarse e infectar las células. Pero hay que ser cautos, porque ha habido tres casos anteriores de personas que han recibido trasplantes de médula, no en nuestro trabajo, de donantes sin la mutación, y el VIH han reaparecido entre 3 y 9 meses, cuando lo normal son dos semanas. - ¿Qué población mundial sería candidata a donar médula para hacer trasplantes curativos? El porcentaje de personas en Europa que tienen de forma natural esta mutación en homocigosis -en los dos alelos del gen-, es aproximadamente del 1%. En otros continentes prácticamente no hay. Uno de los objetivos de nuestro proyecto, cuando empezamos en 2014, era disponer de un registro de donantes. Para ello, en colaboración con equipos europeos hemos genotipado más de 2 millones de donantes adultos y más de 32.000 cordones umbilicales. Ahora podemos saber si el donante es compatible, desde el punto de vista inmunológico, y si además tiene la mutación. Hablamos de remisión del VIH, pero somos muy optimistas de que esto va a ser definitivo - ¿Cualquier hematólogo tiene acceso a esta base datos? Cuando empezamos hace 4 años cada nuevo trasplante nos obligaba a detectar en todos los bancos cuantos donantes compatibles había, trasportar las muestras a Barcelona y saber si esos donantes tenían la mutación. Demasiado tiempo que a veces ni los pacientes ni los médicos podía permitirse. El hecho de tenerlo pretipado nos facilita el trabajo. - ¿Es esta terapia trasladable a personas con VIH? Espero que sí, y por dos motivos. En primer lugar estamos buscando un tratamiento de trasplante que minimice al máximo los riesgos y que se pueda realizar en personas que no tengan una enfermedad hematológica. Pero lo más interesante es el tema de la terapia génica. Podemos hacer trasplantes con célula con esta mutación pero… ¿podemos inducir la mutación? Tenemos tijeras moleculares, CRISP.. Con una buena terapia génica podemos extraer células de los pacientes, tratarlas y autotrasplantarlas. Al ser un autotrasplante el riesgo es muy bajo. Teneos un doble reto: lograr reinfundir un número suficiente de células modificadas genéticamente para que repueble el organismo. Y de forma más eficiente lo haríamos trabajando con células madre. Y en eso estamos, pero es más difícil de lo que pensamos. El paso siguiente es, una vez modificadas, expandirlas de tal manera que su reinfusión en los pacientes sea lo suficientemente grande para sea la población mayoritaria. Las limitaciones están ahí, peor viendo como ha evolucionado el campo en los últimos años se me antoja que va ser algo importante en el futuro. - ¿Veremos la curación del VIH? Vamos a seguir viendo casos de erradicación en personas individuales. Y seguramente más de uno. Pero nos va a costar más erradicar el virus del planeta por cuestiones más relacionadas con aspectos sociales y económicos que científicos. - ¿Hay una forma factible de acabar con la epidemia? Hay una. Si el 100% de las personas se tratasen y permanecieran indetectables, el virus dejaría de circular. Y, por ello, no habría nuevas infecciones. Pero eso no lo estamos consiguiendo ni en España. Tenemos un problema de prevención, pero también de diagnóstico. Igual que no se tiene ‘estigma’ en mirarse el colesterol, tampoco debería hacerlo, e incluso ser educativo, que si uno tiene relaciones sexuales, se haga una prueba para ver si ha sido infectado por una infecciones de transmisión sexual (ITS),como puede ser el VIH. Ayudaría a normalizar el diagnóstico de las ITS
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Javier Martínez Picado es profesor de investigación del Instituto Catalán de Investigación y Estudios Avanzados (ICREA) en Irsi Caixa y miembro del equipo de investigación que consiguió el segundo caso de curación del VIH del mundo, el llamado paciente de Londres, que se sometió a un trasplante de células madre para tratar un linfoma. El donante contaba con una mutación (CCR5delta32) que impide que el VIH infecte las células con el virus. A los 16 meses, los médicos decidieron interrumpir el tratamiento con antirretrovirales y, 18 meses después, el VIH sigue sin reaparecer en su organismo. Es el segundo caso de ‘curación’ del VIH, después del de Timothy Brown, el ‘paciente Berlín’. El investigador ha participado en Madrid en una jornada organizada por Janssen - ¿Podemos hablar de curación o de curación funcional del VIH? En el caso del ‘Paciente de Londres’ lo hemos definido como remisión a 18 meses. ¿A partir de cuándo podemos llamar curación? ¿Un año? ¿Dos, tres? No tenemos referencias. La única referencia es la de Timothy Brown, que era la única persona curada del VIH. No podemos afirmar que a partir del tercer o cuarto año el virus no vaya a reaparecer. Hablamos de remisión, pero somos muy optimistas de que esto va a ser definitivo. Y si finalmente lo es, yo no hablaría de curación funcional, sino de erradicación, porque el virus ya no está en el organismo. - Erradicación es otro concepto que hace unos años era impronunciable en el ámbito del VIH pero parece que ahora está sobre la mesa. Hablamos de erradicación en el cuerpo. Es una palabra un poco tabú para muchas personas, que prefieren hablar de curación funcional, es decir, de una situación en la que el sistema inmune, de forma autónoma, controla el virus. Parece que hay más esperanzas puestas en esto. Pero con estos dos casos [el paciente de Londres y el de Dusseldorf], y con los que espero que van a venir, podremos hablar de erradicación porque, de hecho, el virus no aparece. - ¿Cómo se ha realizado el caso del ‘Paciente de Londres? ¿Es igual que el de Berlín? En el caso de Timothy Brown era heterocigoto para la mutación delta 34, mientras que el de Londres no. Además, también tuvo un acondicionamiento pretrasplante muy intenso: radioterapia de cuerpo entero y quimioterapia múltiple. Mientras que el de Londres no ha recibido radiación y una quimioterapia de baja intensidad, por lo que no ha sufrido los efectos secundarios que sufrió Timothy Brown. Los dos han recibido la médula de un donante con mutación CCR5 delta 32, las células del donante han repoblado rápidamente al paciente, lo que ya sabemos que es un buen pronóstico. - ¿Significa que el trasplante de médula es para todas las personas con VIH? No; hay que dejar claro que el trasplante de médula es una opción reservada exclusivamente para personas con estas condiciones. Las personas con VIH desde luego no son, de momento, candidatos a esta terapia. Nos va a costar erradicar el VIH del planeta por cuestiones más relacionadas con aspectos sociales y económicos que científicos - ¿Cuántos casos hay en su estudio similares? En nuestra cohorte, que empezamos hace 4 años, tenemos 45 paciente registrados, se han realizado 39 trasplantes y de estos 26, personas siguen vivas. De los que están vivos, 19 llevan ya un año después del trasplante uno de ellos es el paciente 36, que es el de Londres, y el otro el 19 (paciente de Dusseldorf),que lleva 4 meses de seguimiento sin tratamiento. Hay pacientes en los que se han hecho trasplantes con células de donante con la mutación o que no tienen la mutación. El hecho de que el donante tenga la mutación aporta un plus, porque significa que el VIH no lo va a tener ‘fácil’ para replicarse e infectar las células. Pero hay que ser cautos, porque ha habido tres casos anteriores de personas que han recibido trasplantes de médula, no en nuestro trabajo, de donantes sin la mutación, y el VIH han reaparecido entre 3 y 9 meses, cuando lo normal son dos semanas. - ¿Qué población mundial sería candidata a donar médula para hacer trasplantes curativos? El porcentaje de personas en Europa que tienen de forma natural esta mutación en homocigosis -en los dos alelos del gen-, es aproximadamente del 1%. En otros continentes prácticamente no hay. Uno de los objetivos de nuestro proyecto, cuando empezamos en 2014, era disponer de un registro de donantes. Para ello, en colaboración con equipos europeos hemos genotipado más de 2 millones de donantes adultos y más de 32.000 cordones umbilicales. Ahora podemos saber si el donante es compatible, desde el punto de vista inmunológico, y si además tiene la mutación. Hablamos de remisión del VIH, pero somos muy optimistas de que esto va a ser definitivo - ¿Cualquier hematólogo tiene acceso a esta base datos? Cuando empezamos hace 4 años cada nuevo trasplante nos obligaba a detectar en todos los bancos cuantos donantes compatibles había, trasportar las muestras a Barcelona y saber si esos donantes tenían la mutación. Demasiado tiempo que a veces ni los pacientes ni los médicos podía permitirse. El hecho de tenerlo pretipado nos facilita el trabajo. - ¿Es esta terapia trasladable a personas con VIH? Espero que sí, y por dos motivos. En primer lugar estamos buscando un tratamiento de trasplante que minimice al máximo los riesgos y que se pueda realizar en personas que no tengan una enfermedad hematológica. Pero lo más interesante es el tema de la terapia génica. Podemos hacer trasplantes con célula con esta mutación pero… ¿podemos inducir la mutación? Tenemos tijeras moleculares, CRISP.. Con una buena terapia génica podemos extraer células de los pacientes, tratarlas y autotrasplantarlas. Al ser un autotrasplante el riesgo es muy bajo. Teneos un doble reto: lograr reinfundir un número suficiente de células modificadas genéticamente para que repueble el organismo. Y de forma más eficiente lo haríamos trabajando con células madre. Y en eso estamos, pero es más difícil de lo que pensamos. El paso siguiente es, una vez modificadas, expandirlas de tal manera que su reinfusión en los pacientes sea lo suficientemente grande para sea la población mayoritaria. Las limitaciones están ahí, peor viendo como ha evolucionado el campo en los últimos años se me antoja que va ser algo importante en el futuro. - ¿Veremos la curación del VIH? Vamos a seguir viendo casos de erradicación en personas individuales. Y seguramente más de uno. Pero nos va a costar más erradicar el virus del planeta por cuestiones más relacionadas con aspectos sociales y económicos que científicos. - ¿Hay una forma factible de acabar con la epidemia? Hay una. Si el 100% de las personas se tratasen y permanecieran indetectables, el virus dejaría de circular. Y, por ello, no habría nuevas infecciones. Pero eso no lo estamos consiguiendo ni en España. Tenemos un problema de prevención, pero también de diagnóstico. Igual que no se tiene ‘estigma’ en mirarse el colesterol, tampoco debería hacerlo, e incluso ser educativo, que si uno tiene relaciones sexuales, se haga una prueba para ver si ha sido infectado por una infecciones de transmisión sexual (ITS),como puede ser el VIH. Ayudaría a normalizar el diagnóstico de las ITS